Critères de gravité

Profondeur

Le degré de gravité dépend de :

• La température de l'agent;
• La durée de l'exposition;
• L'âge (les enfants et les personnes âgées ont une peau plus fine);
• La localisation de la zone lésée: la peau est plus épaisse au niveau de la paume des mains, de la voûte plantaire et du dos, les brûlures siégeant à ces endroits étant souvent moins profondes).

Classification

Une division classique en trois stades de gravité a été proposée il y a plus de 30 ans (fig.1). Aujourd'hui, on range également les brûlures en fonction de leurs conséquences thérapeutiques dans deux groupes: celui des lésions superficielles ("superficial" ou "partial thickness") et celui des lésions profondes ("full thickness"). Les premières guérissent spontanément, les secondes exigent un traitement chirurgical.

Une estimation de la profondeur de la brûlure se fait, après anamnèse, surtout sur la base de l'aspect clinique ainsi que par l'intermédiaire de tests quant à la sensibilité (pin-prick test) et la vascularisation (refill-test) de la peau brûlée.

Néanmoins, il demeure souvent difficile, même pour un spécialiste des brûlures, de se prononcer de manière définitive sur la profondeur exacte de celles-ci Dans les plaies fraîches, on note fréquemment le passage progressif d'atteintes superficielles à la périphérie à des atteintes très profondes au centre. Et en cas d'infection, une lésion superficielle peut évoluer vers une brûlure profonde.

Avec le processus de Laser Doppler Imaging (Figure 2), dans le cadre duquel le flux de circulation sanguine de la peau est enregistré avec précision, la profondeur de la brûlure peut encore être mieux objectivée.

Brûlures du premier degré (lésions de l'épiderme):

• Anatomie: atteinte de l'épiderme uniquement
  
• Clinique: douleurs vives, érythème sec, sans phlyctènes (fig.3)
  
• Guérison: spontanée, en l'espace de quelques jours et n'occasionnant pas de cicatrices
  

Brûlures du second degré (lésions de l'épiderme):

• Anatomie: lésion de l'épiderme et d'une portion variable du derme
  • 2ème degré superficiel: la brûlure s'étend seulement jusqu'aux papilles dermiques superficielles, les éléments profonds de l'épiderme, les follicules pileux, les glandes sudoripares et sébacées étant intacts
  • 2ème degré profond: il y a coagulation d'une grande partie du derme, seule la base des follicules pileux et les glandes sudoripares sont encore indemnes

• Clinique: les brûlures du deuxième degré sont toujours douloureuses et la présence de phlyctènes est typique.
  • 2ème degré superficiel: souvent, les cloques sont encore intactes; si elles ont été rompues accidentellement, la surface est humide, brillante et hyperémique (fig.4); le testàl'aiguille éveille une douleur et le temps de remplissage capillaire est normal.
  • 2ème degré profond: ces lésions ont un aspect plus cireux du fait qu'elles atteignent les plans profonds du derme; la peau reste toutefois douce et élastique (fig.5) pas ou moins de picotements, et un remplissage capilaire ralenti après compression; la lésion peutévoluer vers une brûlure du troisième degré en cas d'infection ou de déshydratation.

• Guérison:
  • 2e degré superficiel: à partir des nombreux éléments épithéliaux qui subsistent encore, il se produit une réépithélisation spontanée, la guérison étant obtenue dans les deux à trois semaines.
  • 2e degré profond: une réépithélisation spontanée est encore possible à partir des plans profonds ou par déplacement d'éléments épithéliaux à partir des marges de la plaie; cette guérison peut durer plus de 30 jours et peut résulter en une peau de moins bonne qualité avec risque de cicatrisation hypertrophique et/ou de contractures.

Brûlures du troisième degré (lésions intéressant toute l'épaisseur du derme):

• Anatomie: coagulation et nécrose de tous les éléments épidermiques et de l'intégralité du derme;
• Clinique:
  • parchemineux à noire; la peau est inélastique ("escarre") et avasculaire (pas de remplissage capillaire) (fig.6);
  • les atteintes du 3e degré sont indolores du fait de la destruction des terminaisons nerveuses.
• Guérison: ne réépithélisation spontanée est impossible, du moins à partir des bords de la plaie; les blessures dont la taille dépasse quelques cm2 doivent donc être refermées par chirurgie.
  

Enfin, on signalera que les brûlures très profondes qui s'étendent jusqu'aux muscles ou jusqu'à l'os, sont parfois appelées brûlures du quatrième degré.

Etendue

L'étendue ou les dimensions des brûlures sont exprimées en pourcentage de la surface corporelle totale brûlée au 2e ou au 3e degré: c'est le "% TBSA" (total body surface area).

Chez les patients âgés de plus de 15 ans, on l'évalue au moyen de ce que l'on nomme la "règle de neuf" de Wallace(19) On divise pour cela la corps en zones couvrant 9% ou un multiple de 9% de la surface du corps (fig.7).

La paume de la main, les doigts joints, correspondant à environ 1% de la surface corporelle, constitue un étalon de mesure commode. Il s'agit évidemment d'une approximation. Il existe toutefois des formules et des schémas plus précis dans lesquels on calcule la superficie des différentes parties du corps en fonction de l'âge. Chez l'enfant, la tête est proportionnellement beaucoup plus grosse et à l'âge de 1 an par exemple, elle peut représenter jusqu'à 19% de la TBSA.

En répertoriant les zones brûlées, il faut non seulement préciser leur localisation, mais aussi faire une distinction entre les différents degrés de profondeur. La figure 8 présente une manière simple d'indiquer dans le dossier tant le site que la profondeur des brûlures.

Gravité et pronostic

La gravité et le pronostic d'une brûlure dépendent:

• du % TBSA
• de la profondeur de la lésion
• de l'âge du patient
• des éventuelles brûlures des voies respiratoires associées

Autrefois, seuls l'étendue des brûlures et l'âge de la victime entraient en ligne de compte: si l'âge + %TBSA était inférieurs à 75, le patient avait toutes les chances de survivre. Si la somme était supérieure à 100, il était voué à une mort presque assurée et si le résultat était compris entre 75 et 100, l'issue était incertaine.

A la suite d'énormes progrès accomplis dans le contrôle du risque infectieux et dans le traitement de l'état de choc consécutif aux brûlures, le seuil de survie se situe à présent nettement au-dessus du chiffre 100.

A l'heure actuelle, c'est surtout l'existence ou non d'une brûlure des poumons qui semble être le facteur déterminant du pronostic. La mortalité oscille alors entre 20 et 84%. L'incidence des lésions par inhalation chez les patients porteurs de lésions étendues se monte à environ 30% (20).

C'est pourquoi Tobiasen J.(9) a élaboré au terme d'une analyse statistique un "index des brûlures" qui tient compte de l'âge, du sexe, de la présence d'une atteinte profonde (full thickness injury), d'une lésion d'inhalation et du % TBSA. Un score numérique est attribué à chacun de ces paramètres et leur somme est corrélée avec précision aux chances de survie du patient.

• Le sexe (la mortalité est un peu plus élevée chez les femmes)
• Les maladies pré-existantes (diabète, affections respiratoires chroniques non spécifiques sévères, insuffisance rénale chronique...)
• L'étiologie de la brûlure (le taux de mortalité est plus élevé lorsque la brûlure a été causée par la combustion de vêtements que quand elle est due à un liquide bouillant)
• Le délai entre l'accident et l'admission dans un centre spécialisé
• Les complications qui surviennent au cours de l'hospitalisation (infection...)
• La qualité des soins